精子提供を受けたい方は必要事項を記入後に送信ボタンをクリックしてください。

カウンセリングは無料です。

※男性ドナーは募集していません。

    お名前*

    メールアドレス【1】*

    GmailやYahooなどのフリーメールを記入してください。au、Softbank、docomoなどのキャリアメール、および@icloud.comはご利用になれません。

    メールアドレス【2】*

    念のため【1】とは異なるアドレスをご記入ください。

    出産を希望される女性のご年齢*

    あなたの家族構成*
    男性と女性のカップル女性のカップル独身の女性

    お住まいの都道府県*

    ジャパン・ベイビーから精子提供を受けたいと思った理由*

    これまでヘルペスを発症したことがありますか?*
    あるない

    希望される提供方法*
    体外受精(病院指定をご持参ください。)シリンジ法(セルフ妊活)タイミング法(性交)検討中

    希望される提供日*
    カウンセリング当日カウンセリング後日

    有償での提供に同意いただけますか?*
    はい、同意します。

    どのようにしてジャパン・ベイビーを知りましたか?*
    googleなどの検索twitterYouTubeその他